L'instabilità cronica di caviglia è un fenomeno di ampia diffusione presso gli atleti di qualsiasi disciplina e si stima che l'incidenza di tale fenomeno riguardi circa il 30% sul totale dei pazienti che sono incorsi in una distorsione di caviglia.
Con il presente elaborato ci siamo chiesti se alla base di un'instabilità cronica vi sia un fattore eziologico di natura miofasciale e in seconda istanza se sia possibile restituire l'atleta alla sua piena funzione inserendo in un programma riabilitativo tradizionale la manipolazione neuroconnettivale secondo Luigi Stecco.
Il nostro campo di indagine si è focalizzato su un campione di 15 calciatori dilettanti (o semiprofessionisti) di età compresa tra i 18 e i 25 anni con instabilità cronica di caviglia, in assenza di lesioni chirurgiche ed accertata mediante test del cassetto anteriore e di stress in supinazione durante una valutazione iniziale dello sportivo; come ulteriori criteri di inclusione si richiedeva che il soggetto avesse riportato un minimo di tre eventi distorsivi, che non avesse riportato distorsioni di caviglia nell’ultimo mese prima della valutazione, che non si stesse sottoponendo a trattamenti riabilitativi (o a trattamenti di medicina fisica) e che svolgesse un’attività sportiva di almeno 6 ore di allenamento settimanale a livello agonistico.
Il campione è stato suddiviso in due gruppi: un gruppo di “controllo” cui è stato somministrato un programma riabilitativo basato su un protocollo di esercizi di rinforzo e di recupero della propriocezione da effettuare quotidianamente per tre settimane e un gruppo “sperimentale” ai quali oltre al suddetto protocollo è stato somministrato un trattamento di manipolazione neuroconnettivale con cadenza settimanale, per un totale di tre sedute.
Tutti i partecipanti sono stati sottoposti ad una valutazione iniziale, ad una valutazione finale (a tre settimane di distanza) e ad un follow up (a cinque settimane di distanza) in cui sono stati considerati i seguenti indicatori:
-Stabilità di caviglia valutata attraverso gli indici stabilometrici.
-Sensazione soggettiva di stabilità alla caviglia
-Dolore in relazione a varie situazioni della vita quotidiana e dell’attività sportiva.
-Modificazioni della qualità di vita in relazione al senso di fatica durante lo svolgimento delle attività quotidiane e dell’attività sportiva
Al termine della nostra indagine abbiamo osservato un trend migliorativo all'interno del gruppo sperimentale, che si è rivelato superiore rispetto al gruppo di controllo, sia per quanto riguarda i parametri stabilometrici, sia per quanto riguarda i parametri soggettivi.
Nell'appendice sono riportati analiticamente tutti i risultati ottenuti nell'arco delle varie valutazioni per ogni singolo atleta.
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO BICOCCA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA
LA MANIPOLAZIONE NEUROCONNETTIVALE NEL TRATTAMENTO DELL’INSTABILITA’ CRONICA DI CAVIGLIA
Relatore:
Chiar.mo Prof.
Cesare Cerri
Correlatore:
Ft. Paolo Valli
Candidato:
Manuel Bellini
Matricola n. 073734
Anno accademico 2007/2008
1. INTRODUZIONE
La distorsione di caviglia rappresenta uno dei traumi più comuni nell’attività sportiva e si stima che circa il 20% delle lesioni nella maggior parte delle discipline sportive abbia luogo nell’articolazione tibio-tarsica.
Le distorsioni di caviglia con meccanismo di inversione sono l’evento traumatico più frequente tra gli atleti; si stima che l’80% sul totale degli atleti sia incorso in almeno un evento distorsivo durante l’attività sportiva (Yeung MS et al, 1994).
A seguito dell’evento traumatico, circa il 30% dei soggetti tende a sviluppare un’instabilità cronica (Peters et al, 1991) che condiziona in modo a volte rilevante la normale funzionalità con ripercussioni anche sulle capacità prestative dell’atleta.
Molti pazienti affrontano un regolare periodo di rieducazione volto ad ottimizzare i parametri propriocettivi mediante esercizi di recupero della forza della muscolatura intrinseca ed estrinseca della caviglia o mediante lavori sui piani instabili; nonostante ciò una buona parte di essi continua a lamentare disturbi anche a distanza di tempo.
L’instabilità cronica non è da intendersi unicamente come un “senso di cedimento” della caviglia, ma come un fenomeno multifattoriale che può talora comprende in sé quadri di sinovite, tendinopatie, rigidità, gonfiore, dolore ed insufficienza muscolare, spesso associati a difficoltà funzionali.
Da qui nasce l’intenzione di affrontare il deficit propriocettivo non solo nei classici termini dell’equilibrio di forza e della stabilità, ma riconducendolo ad un’eziologia di natura miofasciale; in particolare abbiamo cercato di analizzare l’effetto della manipolazione neuroconnettivale sui meccanismi di stabilità di caviglia con riferimento a diversi parametri assunti quali outcomes funzionali di un programma riabilitativo integrato.
L’ indagine è stata indirizzata ai calciatori, in quanto il calcio è lo sport con la più alta partecipazione al mondo; si stima infatti che il calcio sia praticato da circa 200 milioni di giocatori tra professionisti ed amatori (Junge A, Dvorak J, 2004) e presenta un’elevata incidenza di traumi distorsivi.
2.2 Definizione di instabilità
Essendo il feedback propriocettivo di origine riflessa una deafferentazione conseguente ad una lesione capsulo-legamentosa conduce inesorabilmente ad un’instabilità irreparabile; si parla in tal caso di una compromissione irreversibile della via riflessa spinale con mancanza di reattività a bruschi cambiamenti di posizione dell’articolazione (Lephart, 1998).
L’instabilità di caviglia è dunque un’instabilità meccanica ma può anche essere di tipo funzionale; l’instabilità meccanica fa riferimento ad una misura oggettiva di lesione legamentosa, mentre l’instabilità funzionale fa riferimento ad una sensazione soggettiva di cedimento, in assenza di lesioni legamentose irreversibili.
Konradsen e Ravn (1990) associano l’instabilità cronica ad una ritardata reazione da parte dei muscoli peronei ad un improvviso stress in inversione, il che ci riconduce all’importanza del sistema di predizione prima citato.
Secondo Eils e Rosenbaum (2001) l’instabilità è data da tre ordini di cause: deficit propriocettivo, debolezza muscolare e assenza di coordinazione.
Prendiamo per un attimo in considerazione i due fattori “debolezza muscolare” e “coordinazione” appena menzionati per citare le conclusioni di uno studio condotto da Huijing e Baan (2001) sulla trasmissione di forze miofasciali: essi trovarono innanzitutto che la resezione dell’interfaccia connettivale antero-laterale tra tibiale anteriore ed estensore lungo delle dita diminuiva la forza espressa dai due rispettivi muscoli del 10% e ciò dimostra come l’integrità del connettivo di interfaccia tra due muscoli giochi un ruolo fondamentale nella loro reciproca interazione, facendoli diventare due unità “ipsodirezionali” nella dorsiflessione di caviglia e facendoli esprimere al massimo delle loro potenzialità.
Essi trovarono inoltre che la resezione della parte laterale della fascia crurale riduceva di un ulteriore 10% la forza dei muscoli in essa compresa (tibiale anteriore, estensore lungo delle dita, estensore lungo dell’alluce); a ciò va aggiunto che in tali condizioni l’allungamento massimo ottenibile dai muscoli aumentava del 47% rispetto ad un muscolo normale e che la forza ottenibile in stato di allungamento (outer range) diminuiva sensibilmente rispetto ad un muscolo normale.
Da tutto ciò emerge come non solo la fascia sia elemento unificatore e coordinante tra muscoli agonisti, ma come essa giochi anche un ruolo fondamentale nella trasmissione della forza contrattile espressa da un muscolo e in ultima analisi nella stabilità del segmento corporeo nei confronti del quale tale forza è espressa; inoltre, se si considera che il meccanismo di difesa contro un’improvvisa inversione del piede è data dalla contrazione concentrica dei muscoli peronei e da una contrazione eccentrica dei muscoli supinatori, tutti agenti nel contesto di un outer range è possibile che a seguito di una lesione fasciale essi non riescano ad esprimere la forza necessaria per evitare la distorsione.
3. LA FASCIA: METRO DIREZIONALE PERIFERICO
Alla luce dell’esperienza di Huijing e Baan, precedentemente descritta, siamo portati ad ipotizzare che la fascia, così come il tessuto connettivo in generale, non svolga un ruolo di solo supporto nei confronti degli organi e dei muscoli, ma bensì ricopra una serie di ruoli tra cui:
Collegamento di muscoli ipsodirezionali appartenenti al medesimo segmento corporeo in logge comunicanti tra loro in modo trasversale; nell’ottica della manipolazione neuroconnettivale si parla dell’unità miofasciale (esempio la loggia dei peronieri) in cui un gruppo di muscoli si contrae per realizzare un movimento.
Collegamento di muscoli ipsodirezionali appartenenti a segmenti diversi, grazie alle espansioni che la fascia getta “a ponte” sulle articolazioni (ad esempio il rapporto che intercorre tra tutti i muscoli estensori dell’arto inferiore); nell’ottica della manipolazione si parla di “sequenza longitudinale”.
Separazione dei muscoli agonisti da quelli antagonisti per mezzo dei setti intermuscolari
Iniziamo quindi con il dire che la fascia ricopre un’indubbia funzione coordinante tra i muscoli generando una sorta di “network” capace di modificare la propria lunghezza (la fascia è malleabile), pur mantenendo una rigidità di base, necessaria a regolare i movimenti del segmento cui è collegata.
La fascia è suddivisa in tre strati (L. Stecco, 2002):
1. Fascia superficiale: comprende il connettivo lasso sottocutaneo ed è formata da una trama di fibre collagene, ma anche e soprattutto di fibre elastiche. Essa manca nella pianta del piede, nel palmo della mano e sulla faccia; essa si fonde con i più profondi retinacoli del talo e del carpo e a livello del capo si continua nella galea capitis. La fascia superficiale funziona come un cuscinetto termico e meccanico, cioè permette lo scorrimento della pelle sopra alla fascia profonda.
2. Fascia profonda: è una membrana connettivale stesa su tutti i muscoli ed è formata da fibre collagene ondulate e da fibre elastiche. Le fibre sono disposte secondo 3 andamenti: trasversale, longitudinale e obliquo. In alcune zone degli arti e del tronco la fascia profonda si duplica formando lamine profonde (nel collo forma anche una lamina media).
3. Fascia epimisiale: contiene il singolo muscolo e si continua in profondità con il perimisio e con l’endomisio. L’epimisio si continua nei tendini e nelle aponeurosi che sono formati da fibre collagene parallele ed in estensibili; questa fascia è direttamente collegata con i fusi neuromuscolari e con gli organi tendinei del Golgi ed è quella che ne gestisce in modo più diretto il gioco.
La fascia epimisiale si congiunge con la fascia profonda a livello dei setti e a livello delle aponeurosi e dei tendini.
La fascia connette tutte le parti dell’apparato locomotore e forma una continuità con il periostio, con la capsula articolare e con i legamenti, è dunque giusto parlare di un sistema fasciale che comprende in sé i tessuti fibrosi, i quali si influenzano reciprocamente in tutto il corpo; questo è uno dei principi su cui si basa il trattamento con manipolazione della fascia.
3.1 La fascia e la propriocezione
Per comprendere meglio il problema della propriocezione riconsideriamo due dei tre sistemi citati nel paragrafo 3.1, ossia il riflesso da stiramento e il sistema di predizione; per poter capire in che modo la fascia possa influire su questi due sistemi occorre prendere in considerazione la parte più elementare dell’impalcatura fasciale, ossia l’unità miofasciale.
L’unità miofasciale è costituita dalle unità motorie che muovono un segmento in una certa direzione e dalla fascia che collega tra loro queste forze o vettori; in ogni muscolo questo connettivo è come uno scheletro flessibile al quale sono ancorate le fibre muscolari e i fusi neuromuscolari ed essendo collegato anche con i tendini la sua funzione è anche quella di distribuire e dirigere il movimento.
La continuità del connettivo dalla fibra muscolare alla fascia epimisiale consente di trasmettere la tensione generata dal fuso neuromuscolare da una dimensione profonda a una dimensione superficiale; lo stesso vale anche all’inverso, poichè un tensionamento della fascia superficiale (ad esempio quando il muscolo si allunga) si trasmette al fuso neuromuscolare.
Nel primo caso lo stiramento è dall’interno: quando voglio fare un movimento attivo i motoneuroni gamma determinano la contrazione del fuso, la quale contrazione si trasmette dall’endomisio al perimisio e da quest’ultimo all’epimisio; e’ documentato che ogni movimento volontario è preceduto da un lieve aumento del tono dei muscoli interessati, ad opera del circuito gamma.
L’attività gamma produce un accorciamento delle fibre intrafusali ogni volta che un movimento volontario deve avvenire; essendo i fusi direttamente collegati con l’endomisio, tale accorciamento viene trasmesso sotto forma di tensione al perimisio e infine all’epimisio, nel punto in cui si suppone vi sia il centro di coordinazione (di cui parleremo nei paragrafi successivi), la cui funzione è quella di preparare le unità miofasciali e di coordinarle in vista del successivo movimento.
Solo a questo punto dai fusi parte l’impulso afferente tramite le fibre Ia e Ib verso il midollo dal quale parte poi l’impulso dei motoneuroni alfa i quali realizzano il movimento volontario vero e proprio; nel momento in cui l’impulso contrattile giungerà in prossimità della placca neuromuscolare, il centro di coordinazione dell’unità miofasciale sarà in grado di dirigere come una sorta di “cocchiere” il movimento realizzato a livello del segmento corporeo in questione.
Nel secondo caso lo stiramento è dall’esterno: quando una persona viene spinta indietro gli erettori della colonna vengono stirati e assieme ad essi anche la fascia che li ricopre; in tal modo la tensione è trasmessa ai fusi che a loro volta determinano il riflesso miotattico, il quale realizza la contrazione degli erettori per il mantenimento dell’equilibrio.
Questo stiramento non può essere generalizzato ma, come abbiamo detto in precedenza, deve convergere in un punto preciso chiamato centro di coordinazione; per ottenere ciò occorre che una parte della fascia epimisiale sia libera di scorrere sopra al muscolo sottostante, che un’altra parte di fascia sia ancorata all’osso in modo che gli stiramenti convergano in un punto e in modo che lo stiramento di un’unità miofasciale sia indipendente rispetto a quello dell’unità miofasciale successiva.
La presenza di un’alterazione (intesa come densificazione fasciale) a livello di un centro di coordinazione a seguito di lacerazione della fascia in esiti di traumi ripetuti, potrebbe compromettere in modo significativo la capacità da parte della fascia di trasmettere prontamente lo stiramento a livello dei fusi; e in tal modo avremmo un ritardo nell’innesco del riflesso miotattico con delle ripercussioni sulla capacità di mantenimento dell’equilibrio.
Visto nell’ottica di un’instabilità cronica di caviglia, una densificazione del centro di coordinazione della fascia crurale laterale, a livello della loggia dei peronieri, potrebbe compromettere la capacità da parte dei peronieri di innescare una pronta reazione di eversione a seguito di uno stress in inversione; si parla in tal senso di un aumento del ritardo elettromeccanico, definito come il tempo che intercorre tra l’attivazione di un muscolo e la produzione di forza da parte del medesimo.
Ci ricolleghiamo alla definizione di Konradsen e Ravn, citata nel paragrafo 3.2 secondo cui l’instabilità cronica sarebbe dovuta ad un ritardo nella reazione da parte dei peronieri ad uno stress in supinazione; in uno studio Karlsson e Andreasson (1992) hanno misurato mediante elettromiografia il tempo di reazione dei peronieri nelle persone con caviglie instabili ed hanno riscontrato in essi un tempo di reazione significativamente più lungo rispetto a persone con caviglie stabili.
Il bendaggio funzionale può certamente aiutare lo sportivo a migliorare la propria stabilità vicariando ad un ritardo elettromeccanico dei peronieri, tuttavia uno studio condotto da Midburgh et al. (1984) ha dimostrato che il taping perde rapidamente il suo livello iniziale di resistenza (il suo effetto è quasi completamente eliminato durante i primi 15 minuti di gara).
Riassumendo quanto detto sinora, quando si deve realizzare un movimento volontario parte un impulso che determina una stimolazione gamma sulle fibre dei fusi; a loro volta i fusi si accorciano e determinano lo stiramento del connettivo (o fascia) su cui sono inserite le terminazioni a fiorami; la fascia trasmette la tensione ai tendini e ai centri di coordinazione i quali in virtù della loro estensibilità consentono al fuso di accorciarsi e di stimolare quindi i recettori anulospirali i quali a loro volta inviano afferenze al midollo tramite le fibre Ia e Ib per far sì che il movimento volontario abbia inizio.
Quindi, se il primo stimolo va ad eccitare i fusi tramite motoneuroni gamma , il secondo stimolo dato sui motoneuroni alfa va ad eccitare le fibre extrafusali (muscolari vere e proprie); inoltre la contrazione muscolare va a stirare i recettori periarticolari (capsula o “centro percettivo”) i quali a loro volta inviano afferenze che informano il snc su come è avvenuto il movimento e sulla necessità di eventuali correzioni.
Alla luce di ciò possiamo dire che il fenomeno visto sopra può essere definito di “adattamento riflesso” e che tale fenomeno riflesso si può realizzare all’interno dell’unità miofasciale secondo un gioco tensionale; è possibile che in caso di alterazione fasciale questa dinamica venga alterata alla radice, cosicché il snc continuerà a ricevere un’immagine motoria alterata e non potrà effettuare quelle correzioni utili all’esecuzione del movimento.
3.2 La fascia e la memoria percettiva
Abbiamo detto che il sistema di predizione si basa su meccanismi di apprendimento e che in base all’esperienza il snc è in grado di porre in atto delle reazioni anticipatorie capaci di controbilanciare le perturbazioni alla stabilità; alla luce di questa concezione, la percezione che un soggetto ha dello spazio sarebbe la risultante di un processo evolutivo che dalla periferia va al centro.
Ciò è ben visibile anche nelle tappe dello sviluppo del bambino, il quale conosce la dimensione spaziale ed impara ad agire su di essa non già ragionando su di essa, ma bensì esplorando la realtà con la bocca e con le mani; il snc può formare la memoria percettiva in virtù della presenza di elementi periferici, tra cui anche la fascia, i quali lo retroinformano sulla forma, sulla dimensione, sulla distanza di un oggetto ed è in tale contesto che in la fascia assumerebbe il ruolo di “metro direzionale periferico”.
La fascia gioca un ruolo importante nella propriocezione non solo perché contrae importanti rapporti con i fusi neuromuscolari, ma anche perché in essa sono impiantate terminazioni nervose capaci di inviare al snc l’immagine motoria direzionale durante un movimento.
Tale retroinformazione è resa possibile da diversi vettori in seno alla fascia: inserzione dei muscoli sulla fascia, ingrossamento dei muscoli durante lo sforzo, inserzione della fascia sull’osso (che gli consente di essere stirata senza essere spostata).
Per ogni traiettoria motoria le forze in gioco convergono in un punto sulla fascia che si chiama “centro di coordinazione” e che pertanto diviene il centro di confluenza di tutti i vettori, da inviare poi all’snc.
Per meglio comprendere il concetto di Centro di Coordinazione (cc) osserviamo l’immagine sopra riportata in cui è rappresentato un parallelogramma di colore rosso: come è noto la bandeletta ileo-tibiale si inserisce al tubercolo di Gerdy e si unisce distalmente al setto intermuscolare laterale, il quale contrae strette relazioni con il capo breve del bicipite femorale e con il vasto laterale.
La bandeletta funge anche da trait d’union tra extrarotatori di anca e di ginocchio e inoltre mette in collegamento gli extrarotatori di anca con gli intrarotatori di ginocchio mediante due collegamenti miofasciali:
1. Guaina del sartorio: nasce dalla SIAS e si inserisce nella fascia crurale mediale
2. Banderella arciforme che nasce al 3° distale della bandeletta e si inserisce nella fascia crurale mediale.
Ogni volta che il vasto laterale e il bicipite capo breve si contraggono per determinare l’extrarotazione di ginocchio, trazionano la fascia verso l’alto mediante due vettori obliqui che si incrociano al centro della bandeletta in direzione dell’anca; allo stesso tempo generano due trazioni con direzione obliqua e in basso che si incrociano a livello del ginocchio lateralmente.
Abbiamo 4 vettori che identificano un parallelogramma il quale ha un angolo prossimale (individua il centro di coordinazione motoria) e un angolo distale (individua il centro percettivo, il punto in cui il paziente lamenta il dolore in caso di alterazione della fascia che in questo caso è identificato con la sigla ERGE, ossia “extra di ginocchio”); ripetuti stiramenti, traumi o fattori dismetabolici possono indurre la formazione di neoconnettivo attorno al centro di coordinazione il che significa che ci sarà scoordinazione tra le azioni dei muscoli che danno extrarotazione.
La relazione tra alterazione (o densificazione) del centro di coordinazione e dolore riferito nel centro percettivo rispecchia il concetto di “trigger point miofasciale”, il quale sarà meglio esposto nei paragrafi successivi.
Il centro di coordinazione è dunque il “cocchiere” che dirige le forze muscolari una volta che queste sono state stimolate da un impulso nervoso; accanto ad un centro che coordina c’è sempre un punto che percepisce un movimento, e tale punto è il “centro percettivo” (cp).
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